В Украине намечается большая зачистка медицинской "первички" - поликлиник, в которых можно получить консультации семейного врача и узких специалистов.
Уже со следующего года, по меньше мере, половина таких медучреждений рискует остаться без государственного финансирования.
В конце ноября Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) объявила третий - последний - этап подписания договоров с центрами первичной помощи.
"У медучреждений, которые не успели, неправильно подали документы раньше, запутались с лицензированием, ждали, что уволят команду МОЗ, есть время до 20 декабря, чтобы подать документы. Уже зимой их ждет прозрачное финансирование по тарифам (а не по квадратным метрам), новые возможности реально повышать зарплаты и улучшать свое материально- техническое обеспечение. Еще раз напомню: в 2019 году старого механизма финансирования (субвенции) для первичной помощи не будет. Еще раз: ее не будет. Совсем. Поэтому тем, кто опять "не успеет", стоит задуматься о финансировании из других источников. И, кстати, "порешать" с НСЗУ тоже не получится", - написал на своей странице в Facebook замминистра здравоохранения Павел Ковтонюк.
Заместитель председателя правления Украинского врачебного общества Константин Надутый считает, что уложиться в отведенные Минздравом сроки смогут далеко не все. "А так как денег на содержание поликлиник нет ни у них самих, ни у местных властей, будут закрываться десятками, если не сотнями, - предупреждает он.
"В итоге получить элементарную консультацию терапевта будет попросту негде, особенно в небольших городах и селах", - добавил глава Свободного профсоюза работников здравоохранения Олег Панасенко.
"Страна" разбиралась как врачей будут переводить на новые схемы финансирования и что в итоге получат пациенты.
15 млрд или ничего
В этом году центры медпомощи финансируются по следующей схеме - деньги на пациентов, которые заключили декларации с семейными врачами (так называемый "зеленый список", базовая ставка 370 гривен в год) и тех, кто пока не выбрал своего доктора ("красный список", 240 гривен в год) клиникам выплачивает Нацслужба здоровья. Остальные расходы, в том числе, на зарплаты, коммуналку, закупку лекарств и прочее покрываются из медицинской субвенции, которая в этом году составляет 57,4 млрд гривен.
"Параллельно НСЗУ начала платить также поликлиникам, которые успели заключить с ней договоры. То есть, некоторые медучреждения умудрялись получать по-сути двойное финансирование - и от Нацслужбы здоровья, и из субвенции", - говорит врач Зоя Пономаренко. Поэтому денег в системе действительно стало немного больше, появились возможности увеличивать зарплаты врачам.
Но со следующего года схема поменяется. Медучреждения смогут рассчитывать в основном на деньги НСЗУ или же будут вынуждены сами искать финансирование - в местных бюджетах, у спонсоров и так далее. В бюджете-2019 на реформу первичной медпомощи выделили 15,3 млрд гривен, на программу "Бесплатная диагностика" (со второй половины 2019 года) - 2 млрд гривен.
Медицинская субвенция тоже формально сохранилась, хотя и уменьшались, по сравнению с этим годом почти на 2,5 млрд гривен (до 55 млрд гривен). Но распределять ее будут, в основном, на вторичное звено медпомощи, то есть, на стационары, диагностические центры, специализированные институты и прочее. Плюс - около 1 млрд из этих денег пойдет на реформу экстренной медпомощи.
Но Нацслужба уже ясно дала понять - она не будет работать с медучреждениями, которые до конца этого года не заключат с нею договор.
В этом году было уже две волны подписания договоров с НСЗУ. По итогу, их подписало порядка 600 центров первичной помощи (им перечислено более 2,4 млрд гривен).
Но это только половина работающих в Украине поликлиник и амбулаторий. Остальным дали время до 20 декабря и в эти сроки большинство, по мнению Константина Надутого, попросту не уложатся. Чтобы ускорить процесс, Нацслужба отменила свое требование, согласно которому договоры с коммунальными поликлиниками заключались сразу целыми городами. То есть, скажем, если одно медучреждение не успело автономизироваться, то ждали в все остальные. По этой причине с НСЗУ не работает, скажем, Одесса - договоры там есть только у частных клиник. Но не факт, что это поможет.
О том, что третья волна будет напряженной говорит и элементарный математический подсчет: чтобы заключить договоры с оставшимися 600 поликлиниками, чиновникам нужно поставить дело на поток и "отпускать" по 30 клиник в день включая выходные.
А НСЗУ проводит достаточно жесткий отбор и массово возвращает медикам документы. Так, в базе Нацслужбы, по состоянию на 3 декабря, в 551 заявлении нашли недочеты, 182 проверено без замечаний и 102 находится на проверке.
Замечания, в основном, технические и касаются неправильной подачи данных. Но их исправление занимает много времени - некоторые клиники не могут подписать договор еще с первых волн.
50 тысяч на врача
Формально оформить договор с НСЗУ несложно. Медучреждению лишь нужно пройти процесс автономизации (соответствующее решение выносится на сессию местного горсовета, после чего поликлинике присваивается статус некоммерческого предприятия) и подтвердить соответствие материально-технической базы требованиям Нацслужбы.
Последние, собственно, тоже не содержат ничего сверхъестественного - наличие компьютерной техники, простейшего диагностического оборудования (УЗИ, рентген и пр.), лаборатории и соответствующего запаса реактивов, медицинского инструментария и так далее.
"Одно рабочее место, оборудованное с учетом этих требований, стоит сравнительно немного - 50-70 тысяч гривен, что намного меньше, чем, скажем, в стоматологии. Но даже такие деньги есть далеко не у всех поликлиник", - говорит Надутый.
По словам Олега Панасенко, более-менее соответствуют критериям НСЗУ учреждения из так называемых пилотных регионов (Донецкая, Днепропетровская, Винницкая области и Киев), где в 2010-2014 годах уже экспериментировали с медреформой и провели полное или частичное переоборудование.
"Но 80% клиник не дотягивают до этих стандартов. В том числе и тех, кто умудрился подписать договоры с НСЗУ, подтасовав данные. При первых же проверках будут массовые скандалы и деньги придется вернуть", - говорит Надутый.
По его словам, многие поликлиники не спешат подписывать договоры сознательно - ведь для этого нужно ускорить кампанию по подписанию деклараций с пациентами (такие заполнили уже более 20 млн украинцев), а главврачи не хотят формировать события, да и попросту ждут прояснения ситуации с Единым электронным реестром пациентов. В него вносятся все данные украинцев, но сама система по-прежнему не защищена (Минздрав должен лишь разработать меры безопасности)
"Это делает участие в подписании деклараций с семейным доктором и внесение этих данных в реестр пациентов, мягко говоря, очень небезопасным делом для граждан Украины. В эту систему будут с вашего якобы "информированного" согласия вноситься любые индивидуальные и сугубо персональные данные - от кода и паспорта до данных в миграционном реестре. А также в дальнейшем в эту базу данных будут попадать и ваши уникальные генетические данные, например, данные системы крови. А вот это уже очень даже в тему, связанную с донорством", - считает винницкий врач и глава общественных исследований и проектов в сфере национального здоровья и социальной защиты Инна Березюк.
Минус 13,5 тысяч сельских амбулаторий и деньги в ручном режиме
О том, что будет с клиниками, не успевшими подписать договор с НСЗУ до конца этого года, пока можно только гадать. Формально Нацслужба уже с 1 января должна прекратить их финансирование. Также уже точно известно, что государство не будет содержать ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты) в селах, а их в Украине насчитывается порядка 13,5 тысяч.
"И там альтернативы вообще нет, люди останутся без врачебной помощи", - говорит Надутый.
Получается, что поликлиникам придется либо самим искать способы выжить, либо закрываться. Способов найти деньги для них, собственно, немного. И один из главных - залезть в карман пациентов. Поэтому эксперты прогнозируют, что в следующем году врачебные поборы еще больше вырастут.
"ФАПы, а также поликлиники, которые были рассчитаны на район, а сейчас обслуживают несколько ОТГ, рискуют больше всего. У ОТГ денег хронически нет, а то, что приходит из госбюджета в виде субвенции, вряд ли отправят на медицину, тем более, что руководству отдельно взятой общины придется договариваться с такими же пятью "князьками" о софинансировании медучреждений", - прогнозирует Олег Панасенко.
Врач Юрий Шеремета отмечает, что в некоторых регионах местные власти уже сейчас устроили "медицинский дерибан".
"На местах власти занялись медицинским бизнесом (точнее базаром). Лучшие площади медучреждений массово отдают в аренду частным структурам, а не первичке. Деньги есть в ОТГ, а в районах их нет. Как собираются учредители финансировать центры первичной медпомощи - не понятно. Без поддержки и оплаты коммуналки, лабораторий, неотложной помощи первичка не выживет. Даже увеличение нагрузки вдвое не позволит обеспечить врачебной помощью больше 80% населения", - написал Шеремета в Facebook.
"Делают все, чтобы закрыть неконкурентные больницы и избавиться от неплатежеспособных пациентов. А останутся только те, которые будут приносить прибыль. Создавая такую модель, Минздрав готовит наш рынок к массированному заходу иностранных страховых компаний и частных клиник", - прогнозирует Панасенко.
Впрочем, Константин Надутый не исключает, что время "Ч" отодвинут еще на несколько месяцев, по меньшей мере, до выборов. Но финансировать медицину в этот переходной период будут в ручном режиме, и это станет одним из рычагов давления на "несговорчивые" местные власти, - подытожил эксперт.
